Ф.И.О. __________
возраст __________ дата __________
Инструкция: «Оцените свое состояние в данный момент по каждому из признаков, указанных на бланке. Обведите кружком соответствующую цифру от 0 до 3 в левой или правой половине каждой строки в зависимости от выраженности признака».
|
1.
|
Самочувствие хорошее
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Самочувствие плохое
|
|
2.
|
Чувствую себя сильным
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Чувствую себя слабым
|
|
3.
|
Пассивный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Активный
|
|
4.
|
Малоподвижный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Подвижный
|
|
5.
|
Веселый
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Грустный
|
|
6.
|
Хорошее настроение
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Плохое настроение
|
|
7.
|
Работоспособный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Разбитый
|
|
8.
|
Полный сил
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Обессиленный
|
|
9.
|
Медлительный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Быстрый
|
|
10.
|
Бездеятельный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Деятельный
|
|
11.
|
Счастливый
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Несчастный
|
|
12.
|
Жизнерадостный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Мрачный
|
|
13.
|
Напряженный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Расслабленный
|
|
14.
|
Здоровый
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Больной
|
|
15.
|
Безучастный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Увлеченный
|
|
16.
|
Равнодушный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Взволнованный
|
|
17.
|
Восторженный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Унылый
|
|
18.
|
Радостный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Печальный
|
|
19.
|
Отдохнувший
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Усталый
|
|
20.
|
Свежий
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Изнуренный
|
|
21.
|
Сонливый
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Возбужденный
|
|
22.
|
Желание отдохнуть
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Желание работать
|
|
23.
|
Спокойный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Озабоченный
|
|
24.
|
Оптимистичный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Пессимистичный
|
|
25.
|
Выносливый
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Утомляемый
|
|
26.
|
Бодрый
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Вялый
|
|
27.
|
Соображать трудно
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Соображать легко
|
|
28.
|
Рассеянный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Внимательный
|
|
29.
|
Полный надежд
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Разочарованный
|
|
30.
|
Довольный
|
3 2 1 0 1 2 3
|
Недовольный
|