Приложение 7. Анкета самооценки состояния (АСС)
Опубликовано byba в Чт, 07/24/2008 - 04:34
Ф.И.О. __________
Дата __________ Возраст __________ Пол __________
Даны 7 пар полярных утверждений, характеризующих особенности функционального состояния. Вам предлагается по специальной шкале оценить выраженность каждого из этих состояний у себя. Для этого необходимо в каждом пункте обвести одну из цифр (от +3 до –3), в соответствии с выраженностью данной характеристики у Вас.
- +3 сильное повышение
- +2 отчетливое повышение
- +1 небольшое повышение
- 0 показатель не изменён
- –1 небольшое снижение
- –2 отчетливое снижение
- –3 сильное снижение
|
1. Бодрость
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
усталость;
|
|
2. Интерес к работе
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
безразличие;
|
|
3. Внимательность, собранность
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
невнимательность, рассеянность;
|
|
4. Хорошее настроение
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
плохое настроение;
|
|
5. Хорошее общее самочувствие
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
плохое самочувствие;
|
|
6. Спокойствие, уравновешенность
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
волнение, напряжение;
|
|
7. Уверенность в себе
|
+3 +2 +1 0 –1 –2 –3
|
неуверенность.
|
Жалобы
(обведите номера жалоб, которые Вас беспокоят)
(обведите номера жалоб, которые Вас беспокоят)
|
1. Головокружение
2. Головная боль 3. Чувство тяжести в голове 4. Сонливость 5. Ощущение жара 6. Жажда 7. Ощущение голода |
8. Необычный вкус во рту
9. Сухость во рту 10. Слюнотечение 11. Чувство подташнивания 12. Неприятные ощущения в животе 13. Затруднение дыхания 14. Сердцебиение |
15. Боли или неприятные ощущения в груди
16. Потливость 17. Мышечная слабость 18. Ощущаю, что принял лекарство 19. Прочие жалобы и ощущения |
Перевод «сырых» значений субъективного самочувствия в стеновую шкалу.
(мужская популяция, возраст 20-30 лет)
(мужская популяция, возраст 20-30 лет)
|
|
Неудовлетворительное субъективное самочувствие
|
Удовлетворительное субъективное самочувствие
|
Хорошее субъективное самочувствие
|
|||||||
|
Баллы
|
11->
|
12-14
|
15-22
|
23-28
|
29-33
|
34-38
|
39-42
|
43-45
|
46-47
|
48-49
|
|
Стены
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|